[별지서식 제1호 앞면] 본 광고사전검토필증은 온라인을 통해 교부되었습니다.

접수번호			광고사전자율심의신청서							처리기간
01-01-C-1111111										7일
신청자명			hausmile		대표자		아무개		사업자등록번호	111-11-11111
신청자주소									연락처	담당자명: 아무개
										연락처: 123-4567-8910
										팩스:
광고상품명			마쪼니		광고주명		빙그래		광고매체	신문(A안)
대행사명			금성		제작사명		요즘에		심의구분	초심 O 수정심
광고 이미지
변경내용
첨부파일						비고
광고물의 사전 검토를 위와 같이 신청합니다.
한국광고자율심의기구 귀중											2013년 7월 9일 신청인 hausmile
심의의결	심의결정						2013년 7월 9일 한국광고자율심의기구
	심의번호
	기타

※ 주의사항은 뒷장에 첨부되니 반드시 확인하시기 바랍니다.